Introduksjon til ESD og EMR
EMR (Endoscopic Mucosal Resection) er en prosedyre utført under endoskopi for å fjerne flate eller forhøyede lesjoner, for eksempel tidlig stadium av gastrointestinal kreft eller flate adenomer. Dette oppnås ved å skille lesjonen fra dets iboende lag gjennom injeksjon og suging, skape en pseudopolyp og deretter bruke teknikker som snaring eller elektrokauteri. ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), derimot, er en teknikk utviklet basert på EMR, som innebærer fullstendig fjerning av slimhinnelaget under endoskopi. ESD brukes først og fremst for tidlig stadium fordøyelseskanalkreft og precancerøse lesjoner.
Historisk utvikling
Historien om endoskopisk tumorreseksjon kan spores tilbake til 1974 i Japan. Utviklingen av endoskopisk tumorreseksjon stammet fra bruken av høyfrekvent elektrisk strøm for kolonpolypektomi. I 1974 var Japan de første som brukte endoskopisk polypektomi for å behandle pedunkulert eller fastsittende tidlig magekreft (EGC). I 1984 ble en teknikk kalt "strimmelbiopsi", som er en form for EMR, introdusert. Denne teknikken brukte et tokanals endoskop og var relativt enkel å utføre samtidig som den sikret en fullstendig histopatologisk diagnose av den resekerte prøven for å vurdere tilstrekkeligheten av reseksjonen. Prosedyren innebar å injisere saltvannsløsning under lesjonens submucosa, løfte lesjonen med tang, og deretter fjerne den ved hjelp av en snare satt inn gjennom den andre kanalen. Denne metoden fikk bred aksept i Japan som en endoskopisk behandlingsstrategi for små EGC.
EMR med en gjennomsiktig hette (EMRC) assistert av en gjennomsiktig hette ble introdusert i 1992 for reseksjon av tidlig esophageal cancer og har gradvis blitt brukt til fjerning av tidlig gastrisk kreft (EGC). Det karakteristiske ved EMRC er plasseringen av en gjennomsiktig hette foran endoskoplinsen, med forskjellige størrelser tilgjengelig avhengig av endoskopets diameter og lesjonsstørrelse. Etter submukosal injeksjon på lesjonsstedet, plasseres en spesialdesignet halvmåneformet snare i sporet øverst på den gjennomsiktige hetten. Ved å suge trekkes lesjonen inn i hetten og fanges opp og strammes av snaren. Ettersom det elektriske snittet utføres fra det submukosale laget, anses det som trygt. EMR-L-teknikken bruker en standard variceal-ligator for å bande lesjonen, slik at den ligner en polypp. Fordelene med EMR-C og EMR-L er deres relative enkelhet og bruken av et vanlig endoskop uten behov for ekstra assistanse. Disse teknikkene er imidlertid ikke egnet for fullstendig reseksjon av lesjoner større enn 2 cm. Siden stykkevise reseksjoner hindrer patologer i å nøyaktig iscenesette og vurdere fullstendigheten av reseksjonen, og har en høyere risiko for residiv, er det utviklet ytterligere metoder for en bloc reseksjon av større lesjoner.
Teknikken med endoskopisk submukosal disseksjon (ESD), som innebærer bruk av en forbedret nålekniv under direkte visualisering av submukosallaget, ble først introdusert av National Cancer Center Hospital i Japan. Konseptet med ESD ved bruk av IT-kniven stammer fra forbedringene gjort i endoskopisk reseksjon av tidlig magekreft (ERHSE), opprinnelig utført av kirurger, men nå trygt og praktisk utført av endoskopister. ESD gir fordeler i forhold til standard endoskopisk mukosal reseksjon (EMR) ettersom den tillater en bloc reseksjon ved bruk av et enkanals endoskop, noe som resulterer i en komplett prøve. ESD gjør det mulig å fjerne større lesjoner i ett stykke, oppnå mer nøyaktig histologisk iscenesettelse og forhindre tilbakefall sammenlignet med standard EMR-metoder. Andre ESD-instrumenter har gradvis dukket opp, som krokkniven, flexkniven og den gjennomsiktige hetten med liten kaliber. Til tross for høyere ferdighetskrav og lengre prosedyretid, har ESD blitt mye praktisert og regnes som den foretrukne metoden for en bloc reseksjon av større tidlige magekreftlesjoner.
